Malattia Renale Cronica

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a cura del  Dott. Graziano Buzzi Socio Del CCC

Mi sono innamorato del Cavalier King Charles Spaniel  più di dieci anni fa, complice la mia compagna, Marida.

Nel tempo (a parte possedere Cavaliers e Labrador), facilitato dalla mia professione (dirigente medico ospedaliero, neurofisiopatologo, referente della Neurofisiopatologia e Centro Epilessia Ospedale del Valdarno, in provincia di Arezzo e con trascorsi di ricercatore sulla genetica dell’epilessia), mi sono appassionato alla patologia canina e in particolare alla salute del Cavalier King Charles Spaniel: non solo le patologie “classiche” (siringomielia, malformazione di Chiari, malattia della valvola mitrale, che sono continuamente oggetto di studio e che alcune fanno comunque parte della mia vita professionale) ma altre di minor risonanza, sconosciute probabilmente alla maggior parte dei cinofili, ma talvolta di grave impatto nella vita dei nostri piccoli amici. Ovviamente tali patologie possono colpire anche altre razze e non solo quelle riconosciute dal CCC

Sono socio dal CCC da due anni

Credo di far cosa gradita ai soci del CCC  pubblicare piccoli articoli inerenti questi argomenti, con riferimenti bibliografici, sia storici che recenti. 

Dott. Graziano Buzzi 

Malattia Renale Cronica
(CKD > Chronic  Kidney Disease) (Dr. Graziano Buzzi)(CEVA CardioSymposium, October 2011)

Si definisce malattia renale cronica la perdita progressiva della funzionalità renale in un periodo temporale di tre mesi o più: dalla diagnosi la sopravvivenza media è di 266 giorni.

I reni giocano un ruolo importante nel sistema circolatorio, regolando la  pressione arteriosa e assolvendo la funzione di filtro del sangue eliminando i prodotti del catabolismo e le sostanze tossiche: quando i reni non svolgono più tale funzione, si parla di malattia renale

Fig.1 Reni (marrone), ureteri (grigio), aorta addominale e arterie renali (rosso), vena cava inferiore e vene renali (blu) (Cit. Cavalier Health.org)

Le condizioni che predispongono a questa patologia sono da ricercare nell’età (più colpiti i cani anziani, cinque volte più frequente oltre  i 12 anni), alcune razze, (cocker spaniel e cavalier king charles spaniel), cani di piccola taglia e malattie paradontali ( J.Vet.Intern.Med. July 2013;27(4):814-821)

Altre cause possono essere ricercate nella somministrazione di farmaci diuretici (furosemide o torasemide) che attraverso l’attivazione del RAAS (sistema renina-angiotensina aldosterone) a vari gradi interessano il rene con riduzione del flusso sanguigno;  

o ancora la cosiddetta “Sindrome cardio-renale o CRS (cardio-renal syndrome)” che alcuni studiosi ritengono che sia una co-morbilità con la CKD

Un breve cenno allora alla “Sindrome cardio-renale” dove inizialmente il cuore e i reni si ammalano indipendentemente, o per patologie primarie o in conseguenza di altre malattie sistemiche ma con il progredire del danno perdono la funzionalità entrambi.

Si riconoscono cinque tipi di CRS:

Tipo 1 (CRS acuta):            il rapido deterioramento della funzionalità cardiaca porta a una sofferenza acuta del rene

Tipo 2 (CRS cronica):
Le alterazioni croniche della funzionalità cardiaca portano a una progressiva perdita delle funzioni renali

Tipo 3 (sindrome renale-cardiaca acuta):
le funzioni del rene sono perse acutamente con ripercussione sulle funzioni cardiache

Tipo 4 (sindrome renale-cardiaca cronica):
le funzioni del rene progressivamente diminuiscono e portano a un indebolimento di quelle cardiache

Tipo 5 (CRS secondaria):
Malattie sistemiche (es. diabete) possono danneggiare sia il cuore sia i reni

La disfunzione renale si manifesta nel tempo con la progressione della cardiopatia e la forma più rappresentativa sembra essere il tipo due (CRS cronica) forse in relazione alla terapia attuata nella patologia di base. I cani colpiti presentano valori alterati della funzionalità renale, azotemia (BUN, blood urea nitrogen) o  creatinina o di entrambi (Cardio-Renal Syndrome, what is behind it? A rock and a hard place: cardiorenal syndrome in clinical canine veterinary patients. Rebecca L. Stepien. CEVA CardioSymposium, October 2011.)

Molta attenzione va posta quindi alla terapia per la congestione venosa delle cardiopatie, che può condurre a un’insufficienza renale fino alla CKF (congestive kidney failure

Sintomatologia della Malattia Renale Cronica

Clinicamente nelle prime fasi di malattia il cane urina spesso o  ne emette grandi quantità, causa  la perdita della capacità di concentrare le urine da parte del rene innescando così un circolo vizioso che porta a disidratazione e di conseguenza a bere molto più del solito

Nella progressione della malattia si presentano altri sintomi, isolati o in associazione, come alitosi, anemia, perdita di peso fino alla cachessia, ulteriore incremento della sete con bere incontrollabile, incontinenza urinaria e vomito (Chronic Kidney Disease in Dogs in UK Veterinary Practices: Prevalence, Risk Factors, and Survival. D.G. O’Neill, J. Elliott, D.B. Church, P.D. McGreevy, P.C. Thomson, and D.C. Brodbelt. J.Vet.Intern.Med. July 2013;27(4):814-821.)

Si può sviluppare un’ipertensione arteriosa secondaria all’aumento di liquidi e alla produzione di sostanze cosiddette “vasoattive”.

L’urea aumenta nel sangue e si accumula nei tessuti portando a un aggravamento del quadro clinico con apatia, secchezza del mantello, discromia marrone della lingua, e odore ammoniacale dell’alito; in questa fase il cane può ridurre drasticamente il bere

Negli stadi avanzati della malattia i liquidi ritenuti portano a edema polmonare o pericardite, l’urea può trasudare dalla cute, il potassio può aumentare a livelli tossici fino a scatenare aritmie cardiache, possono formarsi ulcere nella bocca, vomito, diarrea e sanguinamenti intestinali.

Nella fase terminale si hanno crisi epilettiche e il coma

In base alla quantità e gravità dei sintomi la malattia cronica renale è suddivisa in cinque stadi dal I° ( lieve) fino al V° ( grave) quest’ultimo  definito dagli autori anglosassoni ESRD o End Stage Renal Disease

Purtroppo esiste, fortunatamente rara, una forma acuta in cui tale evoluzione avviene nel giro di pochissimi giorni 

Diagnosi

Si effettua con esami ematici (creatinina) e urinari  per valutare il peso specifico e le proteine

Utili possono essere una tomografia addominale o un’ecografia renale

All’inizio della malattia i valori della creatinina possono essere normali ed è un grande limite poiché rimangono nel range di normalità fino a che non viene perso più del 75 % della funzionalità renale

La ricerca però va avanti:  in Italia dal 2014 è possibile effettuare presso alcuni laboratori di analisi mediche un test con un nuovo biomarcatore, la dimetilarginina simmetrica o SDMA (symmetric dimethilarginine), capace di individuare la malattia renale diversi mesi se non anni prima del dosaggio della creatinina: questo perché la SDMA aumenta quando la perdita della funzionalità renale è intorno al 40 % rispetto al 75 % della creatinina:  la dimetilarginina simmetrica (SDMA) deriva dalla metilazione intranucleare della L-arginina e viene rilasciata nel circolo dopo proteolisi. Viene eliminata primariamente dai reni e la sua concentrazione plasmatica è correlata con il tasso di filtrazione glomerulare, come dimostrato sia in medicina umana che nel cane. Viene considerato un marker precoce di disfunzione renale e si può osservare un incremento della SDMA prima dell’aumento della creatininemia. Un altro vantaggio è che non risente, a differenza della creatinemia, della massa muscolare, dei pasti recenti o di interferenti quali emolisi, lipemia o la presenza di altri cromogeni.

Nel gennaio 2015 i laboratori Idexx hanno pubblicato un articolo in merito alla  SDMA (Earlier Diagnosis of Kidney Disease: SDMA allows earlier intervention for more effective management of kidney disease. Jane Robertson. Idexx Labs. January 2015.)

Quindi importante la prevenzione con esami ematici e urinari periodici, un’ottima cura dei denti e delle gengive e se necessario l’estrazione dei denti

Terapia

Se l’insufficienza renale rimane a livelli iniziali, il nostro amico può vivere una vita tranquilla con della piccole raccomandazioni tipo alimentazione secca o umida creata apposta per tali problemi oppure la riduzione del sale e dosi razionali di proteine se si utilizza un’alimentazione casalinga

Purtroppo come detto all’inizio dell’articolo se viene fatta diagnosi di malattia renale cronica la sopravvivenza ha un certo limite temporale e non esiste terapia, è comunque raccomandato tenere bassi  livelli di  fosforo (bilancio calcio/fosforo) e mantenere un adeguato apporto di liquidi anche con infusioni sottocutanee

Esistono studi che riportano l’utilizzo di dialisi peritoneale e emodialisi
Il trapianto di rene è sperimentale